Formulário de Conhecimento - Mauricio Ganancio

1 Dados Pessoais

Nome Completo *

Data de Nascimento *

WhatsApp *

Email *

CPF *

Para elaboração do contrato

RG *

Endereço Completo *

Profissão *

Estado Civil *

Sexo *

Masculino Feminino

2 Saúde Feminina

Você toma anticoncepcional? *

Sim Não

Como é o seu ciclo menstrual? (dias aproximadamente)

Você está gestante? *

Sim Não

Número de gestações anteriores?

No passado você já experienciou:

Aborto em gestação prévia Outras complicações Nenhuma complicação

Se houve complicações, por favor explique:

Data prevista para o parto:

Durante esta gestação, você já experimentou:

Cansaço acentuado Sangramento vaginal Desmaios ou tonturas Dor abdominal sem explicação Edema repentino (mãos, pés, face) Dores de cabeça persistentes Nenhum problema

3 Histórico de Atividade Física

Você pratica exercícios regularmente? *

Sim Não

Atividades físicas que você realiza atualmente:

Sua atividade ocupacional envolve: *

Levantar peso pesado Caminhar/subir escadas frequentemente Ficar em pé por muito tempo Principalmente ficar sentado(a) Atividade diária normal/variada

Já teve experiência com personal trainer ou programas de treinamento?

Possui restrições ao exercício físico?

Você se lesiona com frequência?

Sim Não

Possui alguma dor ou queixa específica?

4 Saúde Geral

Possui algum problema de saúde diagnosticado?

Faz uso de medicação contínua?

Histórico familiar de:

Hipertensão Diabetes Cardiopatia Hipercolesterolemia Nenhum

Pressão arterial e frequência cardíaca (se souber):

Se não souber, deixe em branco

Nos últimos anos, qual foi seu menor e maior peso?

Realizou exames de sangue nos últimos 6 meses?

Sim Não

Se sim, você pode enviar os resultados posteriormente

Você fuma ou consome álcool?

Fumo Consumo álcool Nenhum

Frequência de consumo de álcool:

5 Qualidade do Sono

Qual horário você costuma acordar? *

Você tem insônia?

Sim Não

Você demora para dormir?

Sim Não

Você acorda durante a noite?

Sim Não

Você acorda cansado(a)?

Sim Não

Você sente cansaço durante o dia?

Sim Não

Como é sua concentração durante o trabalho?

6 Saúde Mental e Bem-Estar

Você tem ou já teve depressão?

Sim Não

Já teve episódios de pânico?

Sim Não

Você se considera uma pessoa ansiosa?

Sim Não

Você se considera uma pessoa irritada?

Sim Não

Qual o seu nível de stress? *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 = Muito baixo | 10 = Muito alto

Como está a sua libido? *

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 = Inexistente | 10 = Excelente

Toma algum medicamento antidepressivo ou ansiolítico?

Qual a principal dificuldade na sua saúde que tira sua produtividade?

7 Hábitos Alimentares

Refeições que você normalmente realiza no dia: *

Café da manhã Lanche da manhã (Colação) Almoço Lanche da tarde Jantar Ceia

Você acredita que tem bons hábitos alimentares? Por quê?

Realizou ou realiza algum tipo de dieta?

Sim Não

Faz uso de suplementos alimentares?

Tem falta de apetite?

Sim Não

Ingere líquidos com frequência?

Não ingiro suficiente Sim, 1-2 litros por dia Sim, 2-3 litros por dia Sim, acima de 3 litros por dia

Mínimo recomendado: 2 litros/dia

Seu intestino funciona regularmente?

Sim Não

8 Seus Objetivos

Quais são seus objetivos com a consultoria premium? *

Perder peso / Emagrecimento Ganhar massa muscular / Hipertrofia Melhorar condicionamento físico Melhorar flexibilidade Reduzir dores (costas, articulações) Reduzir stress e ansiedade Melhorar saúde geral Se sentir melhor consigo mesmo Performance esportiva

Meta específica de peso:

Em uma escala de 1-10, quão importante é alcançar este objetivo? *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 = Pouco importante | 10 = Extremamente importante

Objetivos por região do corpo:

BRAÇOS

PEITORAL

DORSAL

ABDÔMEN

COXAS

GLÚTEOS

PANTURRILHAS

Quantos dias pretende treinar por semana? *

Quais horários tem disponibilidade para treinar?

9 Termos e Confirmação

Declaração de Consentimento

Ao enviar este formulário, declaro que:

• Todas as informações fornecidas são verdadeiras e completas;
• Estou ciente de que a ocultação de informações pode comprometer os resultados e minha segurança;
• Autorizo o uso dessas informações exclusivamente para elaboração do meu programa de treinamento personalizado;
• Concordo com os termos de confidencialidade e proteção de dados (LGPD);
• Entendo que devo consultar um médico antes de iniciar qualquer programa de exercícios, especialmente se tiver condições de saúde pré-existentes.

Li e concordo com os termos acima *

Observações adicionais ou informações que gostaria de compartilhar:

Formulário Enviado com Sucesso!